分离性障碍

一、分离性障碍用药的副作用

目前尚无治疗分离转换性障碍的特效药物，主要采用对症治疗。癔症患者常常伴有焦虑、抑郁、脑衰弱、疼痛、失眠等症状和身体不适感。这些症状往往的诱使患者发作的自我暗示基础，使用相应药物控制症状十分必要。药物治疗需针对症状进行合理选择。患者如伴有情绪问题或睡眠问题，可分别采用抗抑郁药物、抗焦虑药物及镇静催眠类药物；如果合并精神病性症状，可采用抗精神病药物治疗。但药物的剂量应以中、小剂量为宜，疗程也不应过长。

分离转换性障碍的预后一般较好，60%-80%的患者可在一年内自行缓解。大多急性发作的患者经过行为治疗、心理治疗、社会支持治疗症状可缓解。但慢性患者预后通常不佳，少数患者若病程很长，或经常反复发作，则治疗比较困难。具有明显癔症性格特征的患者治疗也较困难，且易复发。极个别表现为瘫痪或内脏功能障碍的患者，若得不到及时恰当的治疗，病程迁延，可能严重影响工作和生活能力。

二、分离性障碍的病因

1.精神心理因素

分离（转换）性障碍的病因与精神因素关系密切，各种不愉快的心境，气愤，委屈，惊恐，羞愧，困窘，悲伤等精神创伤，常是初次发病的诱因，特别是精神紧张，恐惧是引发本病的重要因素，这在战斗中发生的急性癔症性反应特别明显；而童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待，躯体或性的摧残，则是成年后发生转换性和分离性障碍的重要原因之一，少数病人多次发病后可无明显诱因，而以后因联想或重新体验初次发作的情感可再发病，且多由于暗示或自我暗示而引起，如前苏联卫国战争中一妇女被德国法西斯军队侮辱，以后每逢路过正在放映战争电影片的电*时，听到传来的枪炮声，即发生抽搐发作，发作有利于病人摆脱困境，发泄情绪，获得别人的同情或得到支持和补偿。

　2.易感素质

躯体化障碍的发病与精神因素关系多不明显，精神因素是否引起癔症，或引发何种类型癔症与患者的生理心理素质有关，有易感素质者遇较轻刺激易发本病，本病患者具癔症性格特征者约占49.8%。

3.器质性因素

曾有研究发现，该病患者中，约2/3伴有脑部疾病或曾有器质性脑病，32%的患者曾有神经系统疾病，特别是癫痫病史。

三、分离性障碍会有哪些表现

该病多起病于青年期，35岁以上初发者少见，常在心理社会因素刺激下，急性起病，可有多次发作，尤多见于女性，临床上主要表现为解离性（精神障碍）和转换性（躯体障碍）两种障碍，由于它既可有运动，感觉障碍，又可表现为类自主神经功能，意识，记忆障碍，甚至精神病性障碍，因此临床上易造成误诊。

本病的临床表现甚为复杂多样，现分为以下几种类型：

1.分离障碍

临床表现为意识及情感障碍，意识障碍以意识狭窄，蒙眬状态为多见，意识范围缩小，有的呈梦样状态或酩酊状态，意识障碍时各种防御反射始终存在，并与强烈的情感体验有关，可以有哭笑打滚，捶胸顿足，狂喊乱叫等情感暴发症状，有时呈戏剧样表现，讲话内容与内心体验有关，因此容易被人理解，这一类型起病前精神因素常很明显，尽管患者本人否认，但旁人看来，疾病的发作常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪，获取别人同情和注意，或得到支持和补偿，反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病，按照临床特点，这一类型又可区分为以下类别，DSM-Ⅲ和Ⅳ根据其临床表现分为分离性遗忘，分离性神游，多重人格，人格解体障碍及非典型分离性障碍等。

2.转换障碍

主要表现为随意运动和感觉功能障碍，提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但体格检查，神经系统检查和实验室检查，都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征，而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换，可有以下常见类型。

（1）运动障碍可表现为动作减少，增多或异常运动。①瘫痪可表现单瘫，截瘫或偏瘫，检查不能发现神经系统损害证据，可表现为单瘫，偏瘫，截瘫，四肢瘫痪（以下肢多见），伴有肌张力增强或弛缓，有肌张力增强者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗，但不符合解剖特点，常以关节为界；要求瘫痪肢体运动时，可发现拮抗肌肉收缩，将瘫痪肢体上抬，检查者突然放手时，瘫痪肢体徐徐落下，而不与中枢性瘫痪远端重于近端，周围性瘫痪近端重于远端的特点相符，下肢瘫痪，腿被拖着走，而不是借髋部力量先将腿甩到前面，虽走路歪斜，但会支撑，很少跌倒，下肢瘫痪者卧位时下肢活动自如，但不能站立行走，如扶之行走，则比真正器质性患者还要困难，但当患者确信旁边无人时，则行走很好，慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩，但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。②肢体震颤，抽动和肌阵挛表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。③起立不能，步行不能患者双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒；也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。④缄默症，失音症患者不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症，想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症，检查神经系统和发音器官，无器质性病变，也无其他精神病症状存在。

（2）痉挛障碍常于情绪激动或受到暗示时突然发生，缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势，呼吸时急时停，可有揪衣服，抓头发，捶胸，咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁，大多历时数十分钟，症状缓解。

（3）抽搐大发作发病前常有明显的心理诱因，抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节，掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指内收，下肢伸直或全身强硬，肢体阵发性乱抖，乱动，发作可伴哭叫，呼吸呈阵发性加快，脸色略潮红，无尿失禁，不咬舌，发作时瞳孔大小正常；角膜反射存在，甚至反而敏感，意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停，发作后期肢体不是松弛，而大多为有力的抵抗被动运动；无病理反射，如发作后期出现阳性跖反射者，提示器质性病变，一般发作可持续数分钟或数小时之久，某市郊外一厂领导干部，自厂部乘车赴市区，途遇一车迎面而来，为避开对方，不幸双双翻车，病者未受伤，还参与现场指挥抢救工作，可当他再次想起当时危险情境时，突然发生全身抽搐，神志欠清，经送医院救治方愈，以后每当他走过出事地点就有同样的发作，只得绕道而行。

四、分离性障碍的诊断

分离症状和转换症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病，国内外对本病的大量随访观察结果表明，神经系统器质性疾病，如癫痫，多发性硬化，肝豆状核变性，颅内占位病变等；精神疾病，如精神分裂症，抑郁症，人格障碍等；躯体疾病，如血卟啉病，肝性脑病前期，破伤风等，均有误诊为本病者，其原因在于本病的症状缺乏足够的特异性，临床医生仅凭患者的症状，由心因诱发，找不到器质性病征，可接受语言暗示影响，便作出本病的诊断，并不十分可靠。

正确的临床诊断应建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上，这不仅要求临床医生要认真了解患者有无有关这类器质性疾病的病史，还要仔细观察有无器质性疾病的体征或可疑线索，然后进一步采取较可靠的现代检查方法，如电子计算机脑断层扫描，磁共振等技术加以证实，在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最后确定诊断，在随访过程中，治疗取得显著效果，使症状完全消除，有助于肯定诊断，因此，癔症的诊断需具备两方面证据：一是排除性证据；二是支持性证据，要有充分的根据排除器质性疾病或非依赖性物质所致的精神障碍，因为癔症性症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病，所以只凭临床症状的诊断很难十分可靠，要求临床医生不仅要认真了解患者的有关器质性疾病的病史，还要观察有无器质性疾病的体征或相似症状，必要时可进行CT，核磁共振等检查手段，排除性证据固然很重要，还必须有支持性证据，包括心理社会性因素，症状暗示性和继发性获益3个方面，若三者缺一，诊断可能有疑问，尤其有些病人否认精神因素，需要耐心询问，深入了解，诊断要点：

1.有分离性障碍与躯体功能障碍，特别是神经系统功能障碍，有充分证据排除器质性病变。

2.心理需要和心理矛盾有关的精神刺激，它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系；起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。

3.症状妨碍社会功能。

4.可有模拟症状及淡漠处之的表情。

5.不能以躯体疾病的病理生理机制解释，甚至和神经解剖生理相矛盾。

6.不是其他精神病。